La dernière réforme des études de santé a étendu les enseignements de sciences humaines et sociales (SHS) au deuxième cycle universitaire des études médicales, après que ceux-ci aient été introduits dans le premier cycle au cours des années 1990. Un regard est porté ici, au nom du Collège des humanités médicales¹, sur les implications de la mise en place des dernières réformes des études médicales sur l’enseignement des SHS en santé. Après un retour sur les évolutions qu’ont connues ces études, les freins locaux et nationaux à leur mise en place sont abordés avant de présenter des initiatives pédagogiques permettant aux étudiant·e·s d’appréhender les enjeux de la santé et du soin de manière innovante.

Solène Lellinger
Maîtresse de conférences en histoire et philosophie de la médecine à l’Université Paris Cité
Christian Bonah
Professeur d’histoire de la médecine à l’Université de Strasbourg pour le Collège des humanités médicales

Si un enseignement structuré de sciences humaines et sociales (SHS) trouve sa place dans la formation médicale dans le monde anglo-saxon et germanique depuis le début du XXe siècle, l’initiative est bien plus tardive en France. L’arrêté du 18 mars 1992² positionne les SHS comme module d’enseignement faisant partie du socle que tout étudiant·e se destinant à une formation en médecine, odontologie, maïeutique doit acquérir. Les réformes successives visant à intégrer progressivement les études de kinésithérapie ou de pharmacie dans une première année commune de santé n’ont pas modifié la place de cet enseignement dans cette première année. La place des SHS en santé a été réaffirmée avec la mise en place de la réforme PASS/LAS³.

Dans l’arrêté du 21 décembre 2021 portant modification de plusieurs arrêtés relatifs aux formations de santé, l’article 2 – qui porte sur les enseignements prévus afin de conduire au diplôme de formation approfondie en sciences médicales⁴ – prévoit que des enseignements de SHS seront délivrés au cours de la troisième année du deuxième cycle, afin « d’accompagner l’évolution de l’étudiant vers un professionnel de santé intégré dans le système français des soins et la vie politique de la cité ou du territoire. La transformation de l’étudiant en professionnel de soins permet son repositionnement comme acteur social au service de la population ».

Ainsi, l’enseignement des SHS en sciences médicales borne désormais le parcours de l’étudiant·e en médecine jusqu’aux portes de l’internat.

D’IMPORTANTES DISPARITÉS TERRITORIALES

Si certaines facultés de médecine ont recruté des enseignant·e·s-chercheur·e·s dédié·e·s à ces enseignements ou, mieux encore, les hébergent au sein de départements de SHS (Angers, Lyon Est, Montpellier, Strasbourg), il ne s’agit pas du modèle prédominant. En dépit du poids accordé à ce module, qui à l’origine influait pour 20 % de la note des étudiants par une épreuve rédactionnelle en double correction, toutes les facultés n’ont pas engagé des moyens pérennes pour assurer ces enseignements.

Nous ne pouvons que constater (et regretter) les disparités territoriales en termes de nombre d’enseignant·e·s qualifié·e·s pour enseigner les SHS et rattachés aux facultés de médecine. Cela résulte le plus souvent de cultures locales. Par ailleurs, les réformes récentes (2019 et 2021) ont accentué ces disparités. Si les textes soulignent l’importance des SHS dans la formation du futur médecin pour lui permettre de se « repositionner comme acteur social au service de la population », l’application des réformes de manière hétérogène a aggravé ces disparités territoriales. Comment enseigner la relation de soin intégrant le point de vue du malade, susciter un regard critique, recourir à l’histoire de la médecine et l’inscrire dans des contextes scientifiques, politiques, intellectuels pour saisir des enjeux contemporains lorsque l’on dispose d’une poignée d’heures en amphithéâtre devant des promotions allant parfois jusqu’à des centaines (voir milliers) d’étudiant·e·s qu’il faut évaluer via des questions à choix multiples dans certaines facultés ?

La particularité et la richesse des SHS en santé consistent en la présence d’enseignants, voire de départements de SHS, au sein des facultés de médecine ou de santé. Leur proximité avec les autres acteurs des formations en santé, ainsi que leur immersion dans le monde de la santé, permettent d’appréhender le terrain de la recherche et du soin au quotidien et de proposer des approches et des contenus spécifiques en adéquation avec la médecine en train de se faire. Sous le sigle des SHS sont regroupées toutefois des disciplines scientifiques distinctes comme le montrent les énumérations des décrets depuis 1992. Si ces disciplines des SHS partagent des objectifs de formation communs, chaque discipline recourt à des méthodes propres et possède des atouts spécifiques. Conjuguer des compétences disciplinaires spécifiques en recherche et des contributions de formation ouvertes sur les humanités médicales tel est le défi pour les enseignant·e·s des SHS en santé⁵. Un ou une collègue isolé·e au sein d’une UFR de santé peut au mieux concevoir et coordonner des enseignements avec des recours extérieurs.

Le texte fondateur du Collège des enseignants de sciences humaines et sociales en médecine d’avril 2008 (renommé en 2019 Collège des humanités médicales – Colhum) pose clairement les objectifs de cet enseignement : « L’objectif principal de cet enseignement est de susciter le questionnement et la réflexion des étudiants et des futurs médecins sur les enjeux humains et sociaux de la santé et du soin. Ces enjeux, très divers, participent à la formation initiale et continue des médecins et des professionnels de santé. Ils concernent non seulement le praticien, mais aussi le citoyen* ». Ces objectifs sont restés inchangés, nous souhaitons toujours apporter des outils aux étudiant·e·s pour aiguiser leur réflexivité et leur pensée critique**. Il convient peut-être de préciser que cette compétence de raisonnement critique est cultivée pour elle-même, mais également pour ses contributions à l’empathie des soignants, à leur construction d’identité professionnelle ou encore à promouvoir leur capacité de tolérance et d’ouverture face à des situations de soins ambiguës et complexes. Pour cela, le Collège défend l’intérêt de disciplines telles que la philosophie, l’histoire, l’anthropologie, le droit, l’économie et la sociologie dans la formation des futurs professionnels de santé. Mais surtout, le Collège défend depuis sa création le fait que ses enseignant·e·s possèdent une formation disciplinaire spécifique dans une discipline des sciences humaines et sociales garantissant l’extériorité disciplinaire qui se trouve au fondement du regard spécifique que posent les SHS en santé sur la santé et les soins dans ces formations professionnalisantes. Il reste que, dans certaines facultés de médecine françaises, les SHS peuvent être encore confondues avec des disciplines médicales comme la médecine légale ou la psychiatrie.

* État des lieux, objectifs et propositions concernant l’enseignement des sciences humaines, avril 2008, p.1** Nicolas Lechopier, Gilles Moutot, Céline Lefève, Maria Teixeira, Roberto Poma, Guillaume Grandazzi et Anne Rasmussen, 2018. « Health professionals prepared for the future. Why Social Sciences and Humanities teaching in Medical Faculties matter », MedEdPublish. Lien: https://mededpublish.org/articles/7-195

DES RÉFORMES AVEC PEU OU PAS DE MOYENS ASSOCIÉS

La réforme de 2019 a amené à une double modalité d’intégration des études de santé. Tout d’abord, la voie via le parcours d’accès spécifique santé (PASS) qui a transformé la première année d’accès commune aux études de santé (PACES). Les étudiant·e·s suivant ce parcours ont une majeure santé et une mineure disciplinaire leur permettant de faciliter leur entrée en licence 2 à l’issue de l’année du PASS dans l’éventualité où ils et elles n’auraient pas la possibilité d’intégrer les filières de santé. L’autre modalité d’accès est la licence accès santé (LAS). Les étudiants de cette licence ont une majeure disciplinaire et suivent une mineure santé. Les étudiants ayant fait valoir une de leur chance en PASS sans succès peuvent retenter leur entrée via une LAS. Mais les LAS sont avant tout un moyen de diversifier les profils d’étudiants entrant dans les études de santé.

Dans certaines situations, en raison des effectifs et de la complexité du dispositif (nombre de licences impliquées, multisites, etc.) les formations proposées dans les mineures santé des parcours LAS sont uniquement en distanciel. Si la retransmission des enseignements et leur captation ne sont pas des phénomènes nouveaux (les effectifs étudiants étant souvent très élevé pour atteindre parfois deux mille étudiant·e·s par promotion en première année), le recours au distanciel, d’abord imposé par la situation pandémique de 2020, s’est généralisé. La situation sanitaire ayant été par ailleurs concomitante avec la mise en place de la réforme PASS/LAS, le recours à des enregistrements mis à disposition d’étudiant·e·s qui ne croisent jamais d’enseignants est devenu pour certains la norme. Ces enregistrements sont par ailleurs réemployés d’année en année. Ce format est peu propice aux enjeux des SHS en santé que nous avons précédemment décrits. Ils ont également pour conséquence de conduire à des conditions de travail encore plus dégradées pour les enseignant·e·s et des ressources peu pédagogiques pour les étudiant·e·s. La réforme a par ailleurs été menée sans réels moyens de mise en oeuvre hormis dans certaines universités ayant un projet ambitieux. Certaines facultés ont en effet fait le choix d’être en seule modalité d’accès via la LAS. C’est le cas, par exemple, à Créteil ou à Strasbourg. Les limites de cette réforme ont d’ailleurs été pointées du doigt, il y a peu, par la Cour des Comptes⁶.

La réforme concernant la mise en place d’enseignements de SHS en 6ème année de médecine n’a, quant à elle, ni fixé de cadre (en termes de contenu, de volume horaire, de format), ni apporté de moyens financiers pour sa mise en oeuvre. Cela amène, là aussi, à d’importantes disparités territoriales. Dans certaines situations, par exemple, l’enseignement est détourné par des cliniciens pour préparer les étudiants aux examens cliniques objectifs et structurés (ECOS). Il s’agit de mises en situation des étudiant·e·s visant à évaluer des compétences plutôt que des connaissances à partir de situations cliniques de départ. Les SHS auraient pu utilement nourrir ses évaluations de compétences en y intégrant des thèmes ou des problématiques sociales, culturelles ou éthiques.

LES ENSEIGNEMENTS DE SHS COMME ESPACE DE PÉDAGOGIES INNOVANTES

Dans les cadres contraints des cursus de santé dominent des formats peu souples. Entre le cadre d’épreuves classantes en première année et concours de l’internat au bout de la 6ème année, les enseignements sont généralement soumis à être en conformité avec des référentiels locaux (référentiels d’année) ou nationaux (fiches LiSA⁷ pour les épreuves dématérialisées nationales ou EDN). Toutefois, il existe des espaces pédagogiques où nous, enseignant·e·s de SHS, pouvons expérimenter de nouvelles approches pédagogiques dans la formation des futurs médecins.

Des modules d’enseignements reposant sur des contenus audiovisuels ont par exemple été créés dans plusieurs universités⁸. Le recours au cinéma permet, par exemple, aux étudiant·e·s de générer des questionnements, un regard sur des situations de soin et de vie avec la maladie. Cela peut faire écho à certaines situations qu’ils et elles ont vécues et de pouvoir, à partir d’une approche interdisciplinaire en histoire, philosophie ou encore des sciences sociales, proposer un regard analytique. Cela leur permet de mobiliser les SHS et d’y puiser des ressources pour appréhender certaines situations de soins dans leur contexte institutionnel et leurs rapports hiérarchiques et interprofessionnels. Au-delà des enseignements, des ressources pédagogiques telles que la plateforme MedFilm ont été créés⁹. Cette base de données met à disposition des ressources audiovisuelles (documentaires, spots de prévention, films de formation, etc.) pouvant nourrir la recherche et les enseignements d’humanités médicales.

D’autres initiatives pédagogiques font intervenir des patient·e·s partenaires dans la formation des étudiant·e·s en médecine¹⁰. L’objectif de ces participations est de pouvoir, là aussi, décentrer le regard des étudiant·e·s à partir de l’expérience des patient·e·s qui interviennent comme expert. Tout en analysant ces expériences au prisme des recherches en SHS.

Si, pour certaines université, l’application de la réforme du 2ème cycle s’effectue via des cours magistraux, d’autres ont pu obtenir la mise en place de travaux dirigés, avec des effectifs réduits d’étudiants. Ces modalités permettent d’expérimenter de nouvelles modalités pédagogiques que cela soit en binôme enseignant·e de SHS et clinicien·ne, et/ou avec des mises en situation des étudiant·e·s sous forme de jeux de rôles (comme c’est le cas à Montpellier) ou via des jeux pédagogiques (comme c’est le cas à Strasbourg).

Néanmoins, la mise en place de tels enseignements dépend d’une part des effectifs d’étudiant·e·s et, d’autre part, d’un soutien institutionnel fort. En effet, proposer des enseignements en groupe réduit pour des promotions pouvant aller jusqu’à huit cents étudiant·e·s nécessite des moyens adaptés de la part des facultés. Par ailleurs, il peut y avoir une confusion entre innovation pédagogique et innovation numérique (type MOOC, simulation) : des enseignements peuvent être innovants, par exemple, en recourant aux arts ou à des collections patrimoniales, et non à des outils numériques. Le Colhum sert ici de plateforme pour partager des nouvelles pratiques et ressources pédagogiques.

REPENSER LES DISPOSITIFS PÉDAGOGIQUES

Initié il y a 32 ans, l’enseignement obligatoire de « Sciences humaines et sociales en médecine/santé » s’étend aujourd’hui à l’ensemble du cursus sous forme de cours optionnels et obligatoires dont le volume horaire varie, selon les facultés, de quelques heures à des dizaines d’unités d’enseignements complets. Il propose, dans le cadre de la formation initiale des étudiant·e·s en santé, l’intervention d’enseignant·e·s venus d’autres horizons que celui du domaine médical. Cette initiative traduit la nécessaire ouverture des formations en santé aux évolutions de la société et de la place du médecin dans le monde actuel. La formation vise à inciter les étudiant·e·s en santé à penser autrement les pratiques de soins, et plus largement la santé, en les situant dans leur contexte économique, social, culturel et psychologique.

Le positionnement des enseignements de SHS en santé est fondamentalement ambigu. Appelés à participer à la construction de l’identité professionnelle des étudiant·e·s, ils doivent néanmoins préserver leur fonction critique pour ne pas perdre leur identité disciplinaire propre. En contrebalançant l’inévitable normativité de la formation professionnelle, ils en déconditionnent le regard médical qu’elle formalise et formate. Leur contenu est moins un discours d’experts qui affirme qu’une fragile construction par le bas qui interroge et fait entendre une diversité de paroles autour du corps, autour des liens entre hommes et femmes, malades et soignant·e·s, autour des pratiques quotidiennes de soins, autour des institutions et des systèmes de soin et de prise en charge. De là naît un dialogue original entre praticien·e·s professionnel·le·s du soin et enseignant·e·s des SHS, mû par une volonté politique et pragmatique, inscrit dans une perspective critique. Ces enseignements visent à maintenir chez les étudiant·e·s la capacité d’étonnement qu’ils et elles manifestent au début de leurs études, à conforter leur approche émotionnelle et à les inviter à penser de manière individuelle, créative, autonome, souple et critique. Il s’agit d’encourager et d’engager un travail critique individuel.

La réforme et la mise en place de tels enseignements incitent à repenser les dispositifs pédagogiques à même de les mettre en oeuvre. Ceci implique une démarche d’expérimentation pédagogique. L’arrêté du 21 décembre 2021 conclut en quelque sorte ce qui a été initié par celui de 1992 en établissant un enseignement obligatoire de SHS en 6ème année de médecine. Il reste à mettre en oeuvre un texte législatif avec inventivité et surtout à échelle de toutes les facultés de médecine, ce qui reste un défi depuis 32 ans.

« Quelles sont les contraintes et les opportunités pour améliorer le statut des humanités, et de ses travailleurs, dans les formations en santé ? Celles-ci préparent des jeunes gens à enfiler la blouse, c’est-à-dire à faire tenir ensemble savoir technique biomédical et compréhension de l’humain. Comment les humanités médicales envisagent-elles ce travail des acteurs de la santé ? Quelles divisions du travail, quelle place pour le patient, quelle réflexivité sur la science, les recommandations de bonnes pratiques ou les choix des modes d’exercice et de rémunération ? Ou encore, comment envisager le travail soignant concret à l’ère de l’anthropocène et d’un nécessaire élargissement du regard (dont témoignent les préoccupations actuelles dites One Health ou encore de “santé planétaire”) ? »

Extrait de l’argumentaire du 10e congrès du Colhum (https://colhum.hypotheses.org/1174)

¹ https://colhum.hypotheses.org/le-college
² https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000344668
³ Arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique : parcours d’accès spécifique santé (PASS) et licence accès santé (LAS)
⁴ https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044616269
⁵ Jeremy A Greene & David S Jones, 2017. « The Shared Goals and Distinct Strengths of the Medical Humanities: Can the Sum of the Parts Be Greater Than the Whole? » Academic Medicine, 92(12):p 1661-1664. https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000001991
⁶ https://miniurl.be/r-5vdo
⁷ « Avec LiSA, les étudiants de médecine disposent d’un espace en ligne, gratuit et unique, leur offrant l’accès à des fiches synthétiques et imprimables, pour chaque item du programme de connaissances en lien avec les situations professionnelles de départ et leurs attendus d’apprentissage ». https://miniurl.be/r-5v3a
⁸ Céline Lefève, 2020. « Soin au cinéma, soin du cinéma. La place du cinéma dans les enseignements en humanités médicales » dans Céline Lefève, François Thoreau et Alexis Zimmer (eds.), Les humanités médicales : l’engagement des sciences humaines et sociales en médecine, Montrouge, Doin (coll. « Collection La Personne en médecine »), pp. 273-290. Christian Bonah et Joël Danet, 2018. «L’expérience ‘MedFilm’ : usages des archives du film utilitaire comme outils pédagogiques, ou ‘objets (pré)transitionnels’ dans le cadre de l’enseignement des Humanités médicales », Trema, n° 48, pp. 35-50. https://journals.openedition.org/trema/3862?lang=en
⁹ https://medfilm.unistra.fr/wiki/Accueil. Pour en savoir plus : Christian Bonah et Joël Danet, 2020, « Le projet MedFilm : de l’archive à la formation » dans Les humanités médicales : l’engagement des sciences humaines et sociales en médecine, pp. 291‑293, ouvrage cité en note 7.
¹⁰ Nicolas Lechopier, 2020. « Les “patients partenaires” : une manière de se réapproprier la médecine ? », Revue Silence, 2020, n° 485. https://hal.science/halshs-02430246/

Cet article est tiré du n°439 de notre revue la Vie de la Recherche Scientifique (VRS). Retrouvez l’ensemble des numéro dans notre rubrique VRS.