En tant qu’ancienne doyenne de la faculté de santé de l’université d’Angers puis conseillère en charge des questions de santé auprès de la ministre de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation entre 2017 et 2019, Isabelle Richard est à l’origine de l’expérimentation d’alternatives à la première année d’accès commune aux études de santé (PACES) au sein de l’université d’Angers puis au déploiement de ces alternatives au niveau national. Dans cet article, elle retrace la genèse et les objectifs des réformes des études de santé ainsi que les contraintes prises en compte lors de leur mise en œuvre.

Isabelle Richard
PUPH de médecine physique et de réadaptation
Directrice de l’École des hautes études de santé publique

La majorité des pays du monde sont confrontés à des difficultés concernant les ressources humaines pour le système de santé. Les difficultés sont de trois ordres : quantitatives – un déficit du nombre de professionnels que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime à 18 millions en 2030¹ –, mais aussi qualitatives, liées aux préférences d’activité des professionnels en faveur des activités techniques dans les zones urbaines et aux priorités permettant d’améliorer les indicateurs de santé d’une population qui dépendent d’abord de la capacité à assurer des soins de santé primaire pour toutes et tous².

Face à ces difficultés, certaines solutions relèvent d’une modification des systèmes de formation et associent un ensemble de stratégies :

• augmenter le nombre de professionnels formés, objectif commun de tous les systèmes quel que soit le niveau de revenu des pays ;
• diversifier les types de professionnels formés en créant de nouveaux métiers (ce point est détaillé dans l’article d’Yvon Berland dans ce numéro) ;
• modifier les préférences d’exercice des professionnels en diversifiant le recrutement des étudiants en santé, en jouant sur la distribution géographique des formations ou encore en transformant le contenu des formations.

Au regard de l’objectif prioritaire de mieux répartir les professionnels sur le territoire et de lutter contre les « déserts de soins », l’Organisation mondiale de la santé a émis, dès 2010, un ensemble de recommandations, basées sur une revue de la littérature³. Parmi les mesures « fortement recommandées », on retrouve le recrutement d’étudiants en provenance des zones sous-denses, la localisation dans ces zones de structures de formation, l’acquisition au cours de la formation d’une expérience clinique dans ces environnements et l’inclusion de contenus de formation concernant les besoins des populations qui y résident.

Ces objectifs d’augmentation du nombre de professionnels de santé, de développement de nouveaux métiers et de modifications des préférences en matière de type et de lieu d’activité constituent la matrice d’évaluation de la pertinence des évolutions récentes des études de santé. La réforme de l’entrée dans les études de médecine, maïeutique, odontologie, pharmacie et kinésithérapie mise en œuvre en 2020⁴ a cherché à construire un compromis entre ces demandes sociales et ces objectifs. Les réformes sociales, nombreuses depuis cinq ans, sont détaillées dans l’article d’Yvon Berland ; nous proposons ici de les envisager dans ce cadre d’analyse et non pour chaque filière d’études.

LA SUPPRESSION DU NUMERUS CLAUSUS

Les capacités de formation ont été augmentées dans la majorité des filières de formation. Pour les médecins, la mesure emblématique de « suppression du numerus clausus » associe deux décisions : celle d’augmenter le nombre d’étudiants (ce qui aurait été possible avec un numerus clausus augmenté et avait été proposé par certains acteurs depuis plusieurs années) et celle de déconcentrer les décisions dans un dialogue entre les universités et les agences régionales de santé, dans l’espoir que ce processus serait plus favorable à des décisions adaptées.

Pour les étudiants en soins infirmiers, l’augmentation du nombre de places a été associée à une suppression du concours d’entrée au profit d’un recrutement par la voie de la plateforme Parcoursup. Les coûts liés aux concours ont été ainsi réduits pour les étudiants qui effectuaient auparavant un tour de France des établissements ; et l’on a pu sortir d’une situation où certaines places restaient vacantes, alors même que des candidats avaient été refusés, faute d’un système de report des zones géographiques les plus demandées vers d’autres⁵.

Après un nadir à 3 500 à la fin des années 1990, le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine est actuellement de 11 000. Le nombre d’étudiants en sciences infirmières, qui était à un niveau stable d’environ 30 000 entre 2010 et 2019, est actuellement d’environ 36 000.

Concernant le cursus médical, la « suppression » du numerus clausus a été combinée avec une réforme importante des modalités d’admission dans les études, qui a créé trois voies d’accès. Ici, les comparaisons internationales sont intéressantes. Partout dans le monde, les études médicales sont attractives et l’admission dans les études est sélective. Cette sélection en entrée de cursus s’explique en partie par le caractère tubulaire du cursus. Pour des raisons qui ont à voir avec la nature des connaissances et compétences, mais aussi avec une très forte identité professionnelle, les études de santé ne sont nulle part organisées selon des modalités de sélection progressive, avec des métiers de sortie différents au niveau licence, master et doctorat. Pour autant, la sélection n’intervient pas toujours au même niveau, ni de la même façon. Les deux principaux modèles sont des admissions après des études secondaires (undergraduate entry) pour un cursus long – c’est le modèle majoritaire en Europe et en Afrique –, ou après un premier cycle autre, le plus souvent scientifique (graduate entry), modèle majoritaire outre-atlantique. Concernant les critères d’admission, ils associent une mesure des connaissances, lors d’un examen spécifique ou à partir du dossier de l’étudiant, et, dans de nombreux systèmes, des entretiens, notamment des mini entretiens multiples développés par les universités canadiennes. Les oraux introduits en France en 2020 sont une adaptation de cette technique des mini entretiens.

FEU LA PACES

Le dispositif pré-existant de la première année d’accès commune aux études de santé (PACES) avait de nombreuses limites. Tout d’abord, il conduisait à une proportion élevée d’échecs secs, le plus souvent après un redoublement, alors même que les étudiants concernés étaient le plus souvent des lycéens ayant des chances élevées de réussite dans l’enseignement supérieur⁶. Les universités, le ministère de l’enseignement supérieur et la société civile étaient très sensibles à ce point, mais le monde de la santé, portant par construction la voix des lauréats du système, l’était moins.

Ensuite, le grand nombre d’étudiants, la faiblesse des moyens attribués à la PACES mais aussi les traditions pédagogiques conduisaient à un enseignement purement transmissif, en très grand groupe, et à un bachotage dont l’absence de pertinence apparaissait nettement. Un consensus assez large existait pour décrire, parfois dans des termes excessifs, une « boucherie pédagogique ». Les méthodes d’évaluation utilisées pour le concours de fin de PACES étaient exclusivement focalisées sur la faisabilité, la reproductibilité et la lutte contre les recours, au détriment de la pertinence pédagogique et des critères de sélection, et comprenaient presque exclusivement des questionnaires à choix multiples (QCMs).

Miroir grossissant des inégalités sociales dans l’enseignement supérieur, les études, notamment de médecine, recrutent majoritairement des étudiants urbains de milieu aisé ce qui, en plus de questionner les objectifs de justice et de mobilité sociale, est très probablement défavorable à l’offre de soins. Il est plausible que le risque d’échec sec après deux années d’études, ainsi que l’absence d’accompagnement pédagogique, aggravent ce point.

Par ailleurs, la standardisation extrême des épreuves du concours aboutissait à un profil homogène des étudiants entrants – non pas celui de « bons en maths », comme l’imaginaire populaire l’a véhiculé, l’enseignement de mathématiques étant limité ou absent en PACES – mais celui de « gros travailleurs », compliants, capables d’absorber une grande masse de connaissances. Un consensus relatif existait sur l’intérêt d’une diversification des profils, pour mener à un éventail élargi de préférences d’exercice (par exemple pour que des étudiants appétents pour la médecine générale, la psychiatrie ou la santé publique aient davantage de chance d’être admis).

Enfin, tabous et enjeux de faisabilité empêchaient de choisir les solutions habituellement retenues ailleurs dans le monde. La mise en oeuvre d’une entrée sélective après le baccalauréat était inacceptable pour les organisations étudiantes et le recrutement sélectif après une licence pour un cycle spécialisé plus court se heurtait aux capacités d’accueil des licences ainsi qu’à l’attachement des formations médicales à un premier cycle spécifique.

LES NOUVEAUX CURSUS

La réforme proposée a cherché un chemin de passage entre les obstacles qui viennent d’être décrits, tout en gardant en tête les objectifs de réussite de tous les étudiants et l’intérêt de diversifier
les profils d’étudiants recrutés.

C’est ainsi que le dispositif actuel propose une diversité de voies d’entrées, via des licences accès santé (LAS) ou une voie spécifique, le parcours d’accès spécifique santé (PASS) qu’on peut caricaturer comme un fantôme de la PACES. Le maintien de ce PASS a été la résultante de l’impossibilité d’admettre d’emblée 40 000 étudiants de plus en première année de licence : le coût de la PACES était plus bas que celui de toutes les licences et les ressources mobilisées étaient difficiles à transférer. En outre, il y avait la résistance des formations médicales à être désinvesties du cycle préparatoire. Pourtant, la logique en termes d’amélioration pédagogique, de diversité des profils et de réussite de tous serait d’augmenter la voie d’entrée LAS, ce que la diminution de la démographie étudiante pourrait permettre. Parallèlement, la multiplication des universités dans lesquelles un cycle menant aux études de santé était proposé a été possible via l’ouverture de LAS, ou parfois d’antennes délocalisées de PASS (de tels cursus existent au Havre, à Angoulême, à Pau, à La Rochelle etc…), et quelques universités ont ouvert des cycles de formations médicales complètes (médecine à Orléans et en Outre-mer, odontologie dans quatre nouvelles universités), permettant d’améliorer la répartition sur le territoire.

Le dispositif mis en place inclut également une évolution des contenus de formation et des modalités d’évaluation, dont l’introduction d’épreuves orales, avec l’objectif qu’elles concourent à la valorisation de compétences transversales et à la diversification des profils.

Par ailleurs, les nouveaux cursus permettent une « marche en avant » pour tous les étudiants validant un ensemble de connaissances, qui peuvent alors être admis en L2 s’ils n’intègrent pas les études de santé et conserver une deuxième possibilité de se présenter à l’entrée dans les études de santé.

Mises en place lors de la crise sanitaire et portant sur un grand nombre d’étudiants et sur des formations très investies par des populations disposant d’un capital social important, les évolutions ont d’emblée été sous les projecteurs, commentaires et critiques. Il convient d’en faire le bilan (et d’ajuster ce qui doit l’être, notamment pour l’entrée dans la filière de pharmacie où des places demeurent actuellement vacantes, ce qui n’est pas acceptable) et le rapport à venir de la Cour des comptes, ainsi que les propositions mises sur la table par les différents acteurs y contribueront sans doute. Un enjeu majeur est celui de la lisibilité pour les familles et les étudiants qui n’est actuellement pas bonne. Pour autant il importe de bien poser les critères d’évaluation et nous en proposons principalement trois :

• le premier critère porte sur le devenir des étudiants en termes de réussite, y compris (voire surtout) de ceux qui n’intègrent pas les études de santé. L’absence de redoublement et la « marche en avant » dans des cursus de licence portent-elles effectivement leurs fruits ? Une analyse à quatre ans de la réussite en licence est nécessaire ;
• le deuxième critère est relatif à la typologie des étudiants recrutés dans les études de santé. Les premières évaluations montraient une diminution de six points de la proportion des étudiants issus de CSP+ par la voie des LAS, ce qui est insuffisant mais significatif. La proportion de titulaires de baccalauréats à dominante scientifique est également moindre même si elle reste considérable (92 % pour les LAS versus 98 % via le PASS)* ;
• le troisième critère doit déterminer si la plus grande diversité des étudiants entrants se traduit par un spectre plus large de souhaits d’exercice en fin d’études. Les étudiants admis par le PASS, une LAS du domaine des sciences humaines et sociales ou une LAS du domaine scientifique ont-ils des parcours ultérieurs différents ? Ce dernier critère, possiblement significatif en termes de santé publique, suppose que les cursus tirent parti de la diversité et ne cherchent pas à restandardiser les profils, ce qui implique des modifications de la suite des études ainsi qu’une capacité à faire réussir en santé d’autres profils que le « gros travailleur, compliant » que sélectionnait la PACES et que reproduit le PASS.

* Note d’information du SIES 23.08. Première année du premier cycle d’études de santé : évolution des parcours et de laréussite des étudiants. https://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr/sites/default/files/2023-12/ni-sies-2023-08-30678.pdf

ÉVOLUTIONS DES 2ÈME ET 3ÈME CYCLES DES ÉTUDES DE MÉDECINE

Les évolutions des deuxièmes et troisièmes cycles des études de santé sont advenues dans le même temps et sont, pour certaines, encore en cours. Elles répondent à la fois aux difficultés des systèmes de santé et à des évolutions générales de l’enseignement supérieur, notamment au regard de l’approche par compétences.

Le second cycle des études de médecine est fortement contraint par la nécessité du système de santé de réguler l’accès aux différentes spécialités, l’enjeu (partout dans le monde) étant de maintenir un nombre suffisant de médecins dans un exercice de soins primaires et dans des disciplines moins prisées, généralement peu techniques, comme la psychiatrie, la santé publique ou encore la gériatrie. Depuis 2004, il est sanctionné par un examen classant national, répartissant les places en troisième cycle en fonction du rang de l’étudiant. Il tend à reproduire un apprentissage par bachotage avec l’ingurgitation d’une grande quantité de connaissances au dépens de compétences transversales de raisonnement, de rédaction, de communication, de résolution de conflits, etc.

La santé mentale des étudiants en santé est mauvaise, et ce phénomène, constaté partout dans le monde, est jugé très préoccupant, y compris en termes d’abandon de cursus ou de carrière. Il est plausible que l’absence d’évolution des contraintes des études de santé ait induit un décalage avec les attentes des générations actuelles.

Les évolutions proposées en second cycle ont donc cherché à corriger certains de ces effets :

• en diversifiant les parcours possibles, en introduisant une part de modularité, une note de parcours intervenant dans le classement de fin de cycle et valorisant d’autres réalisations et engagements ;
• en renforçant le poids des compétences cliniques par l’introduction des examens cliniques objectifs et structurés (ECOS), méthode d’évaluation de l’étudiant dans des situations cliniques types largement diffusée à l’international. Ceci a également conduit au développement important des méthodes de formation par la simulation ;
• en diversifiant les lieux de stages, en favorisant les liens entre universités et structures de santé de soins primaires ainsi qu’entre universités et hôpitaux non universitaires ;
• en améliorant le soutien aux étudiants et en se préoccupant de leur santé mentale.

Les premières évaluations commencent à être possibles, la première promotion ayant débuté son troisième cycle le 1er novembre de cette année. Il est déjà possible de dire que la réalisation d’ECOS à grande échelle est faisable et que la corrélation entre l’évaluation écrite et les notes d’ECOS existe⁷ mais n’est pas très élevée, traduisant bien que des compétences différentes sont évaluées.

DES QUESTIONS À APPROFONDIR

En conclusion nous voudrions évoquer trois questions qui nous semblent mériter de nouvelles réflexions. Tout d’abord, comment développer à grande échelle des dispositifs de soutien importants pour la réussite en santé de lycéens de toutes origines ? Si la diversité des étudiants entrants apparait, pour de multiples raisons, un objectif prioritaire, le consensus sur le sujet est bien plus fragile qu’il ne parait. Les gagnants du système actuel ne céderont pas facilement leur place et la France ne mettra sans doute pas en place les mesures d’accès prioritaires qui ont été testées dans d’autres pays. Des expériences de tutorat/mentorat⁸, des variantes d’actions de type « cordée de la réussite » existent mais elles doivent être massivement renforcées. L’augmentation des passerelles entre formation d’infirmier et cursus médical améliorerait probablement également ce problème.

Ensuite, comment permettre tout au long des études un parcours plus personnalisé, offrant des respirations, inclusif pour des étudiants en situation de handicap, permettant la découverte d’autres disciplines et des doubles cursus. Les enjeux sont à la fois de bien-être des étudiants et de diversité des compétences pour des métiers qui vont de la médecine de famille à la chirurgie thoracique, de la recherche en biologie-santé, à l’ingénierie des systèmes d’information, de l’exercice coordonné en zone rurale ou dans les quartiers, à l’activité hospitalo-universitaire de recours.

Enfin, comment diversifier réellement et rapidement le corps professoral des études de santé ? Les solutions proposées en 1958 pour construire la bio-médecine du vingtième siècle ne sont plus adaptées. Il est urgent d’accélérer l’augmentation du nombre des professeurs de médecine générale et l’impact des départements universitaires, de disposer d’un réseau d’enseignants associés, formés à la maitrise de stage, dans toutes les disciplines, toutes les structures de soins, sur tout le territoire, d’accroître le nombre d’enseignants-chercheurs dans des disciplines de sciences humaines et sociales intervenant dans les formations en santé et, enfin, de recruter des patients experts sur des statuts adéquats pour participer aux enseignements.

¹ Organisation mondiale de la santé, 2016. S’engager pour la santé et la croissance : investir dans le personnel de santé. Rapport de la Commission de haut niveau sur l’emploi en santé et la croissance économique. https://miniurl.be/r-5u3e
² Isabelle Richard et Jean-Paul Saint-André. Futurs médecins et besoins publics : une faille. Le Monde, 21 septembre 2005.
³ Organisation mondiale de la santé, 2010. Accroître l’accès aux personnels de santé dans les zones rurales ou reculées grâce à une meilleure fidélisation. Recommandations pour une politique mondiale. https://miniurl.be/r-5u3f
Lien pour accéder au résumé de la mise à jour de ces recommandations: https://miniurl.be/r-5u3g
⁴ L’auteur de ces lignes a un lien d’intérêt direct, ayant participé à la rédaction des textes réglementaires lors de son activité de conseillère au ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation.
⁵ Stéphane Le Bouler, Emmanuel Touzé et Florence Girard, 2022. Parcoursup IFSI : pour rétablir quelques vérités. https://miniurl.be/r-5u3i
⁶ Voir étude SIEES sur le devenir d’une promotion de PACES, 2023. https://miniurl.be/r-5u3j
⁷ Le coefficient de corrélation R est de l’ordre de 0,6.
⁸ Voir, par exemple, le documentaire de France 3 (52 mns) de 2024 « Un jour, je serai docteur » d’Olivier Pekmezian.

Cet article est tiré du n°439 de notre revue la Vie de la Recherche Scientifique (VRS). Retrouvez l’ensemble des numéro dans notre rubrique VRS.